Какой уровень мочевой кислоты при подагре: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

Содержание

Подагра: симптомы и признаки, диагностика, рекомендации по питанию, лечение подагры при обострении | Сдать анализы на подагру, какой врач ставит диагноз, мочевая кислота при подагре

Подагра – хроническое воспалительное заболевание суставов с периодическими приступами острой боли. Патология связана с отложением солей мочевой кислоты, которые кристаллизируются в тканях и влияют на поражение суставов при подагре. Болезнь характерна для возрастных пациентов, чаще всего подагрой страдают мужчины. В зону поражения попадают суставы пальцев, локтей, кистей, коленей, ступней.

Факторы риска

Среди пациентов, у которых наблюдается симптоматика заболевания, выделяются носители определенных факторов риска. Это:

наследственная предрасположенность,
гипертоническая болезнь,
сахарный диабет,
злоупотребление вредными привычками, алкоголем,
чрезмерное употребление нездоровых продуктов питания, переедание.

В последние десятилетия количество пациентов, страдающих подагрой, возросло. Это связано с неправильным питанием, содержанием в рационе продуктов, богатых пуринами, и отсутствием ограничения вредных привычек. Заболевание часто называют «болезнью образа жизни».

Причины подагры

Основная причина заболевания – высокий уровень мочевой кислоты в крови пациента, который носит постоянный устойчивый характер. Образовавшиеся кристаллы откладываются в суставах, органах и тканях, это приводит к медленному разрушению сустава. Большое количество мочевой кислоты обосновано некорректной работой почек, которые либо не справляются с повышенными объемами, либо просто не в силах полноценно ее выводить.

Симптоматика

Подагра часто поражает суставы ног, как правило, сустав большого пальца. Пораженный сустав краснеет и отекает, в нем появляется острая нарастающая боль. Кроме того, существует ряд сопутствующих симптомов:

лихорадочные явления,
озноб,
общее недомогание.

Если заболевание не лечить, острая фаза отступает через несколько дней, однако через какое-то время все возобновляется.

Боль и отечность при подагре возникают и исчезают спонтанно. Приступы приходят чаще в ночное время. При отсутствии лечения приступы учащаются, а их длительность увеличивается. Артрит распространяется на новые, еще не пораженные суставы, захватывая ранее здоровые области и ткани. Внешний вид сустава также может претерпевать деформационные изменения.

Диагностика заболевания

Диагноз ставится на основании клинических и лабораторных обследований. В зависимости от выраженности симптоматики, специалист может назначить:

анализы мочи и крови,
УЗИ почек,
рентгенографическое исследование,
микроскопию синовиальной жидкости,
КТ области поражения.

При неясной клинической картине назначается сцинтиграфия с пирофосфатом технеция, введение которого и последующее сканирование тканей организма позволяет максимально достоверно определить локализацию воспалительного процесса.

Лечение подагры

Лечение заболевания направлено на предупреждение повторяющихся приступов, препятствие отложению уратов и стимулирование их рассасывания и выведения. Важнейшей частью лечения считается соблюдение специальной диеты, исключающей употребление жирной и жареной пищи. В рационе должны остаться только белое диетическое мясо и рыба, которые готовятся способом варки или тушения. Алкогольные напитки, крепкий чай и кофе полностью исключаются.

Современные препараты позволяют купировать болевой синдром при приступах подагры, при обострении заболевания врач назначает:

физиолечение,
ЛФК,
массажи,
обезболивающие препараты,
средства, нормализующие содержание в крови мочевой кислоты.

В особенно запущенных случаях рекомендовано хирургическое лечение – удаление солевых отложений, ограничивающих функциональность суставов.

Важно знать

Поставить правильный диагноз может только профессиональный специалист. Эффективность лечения зависит от того, насколько своевременно проведена диагностика заболевания. Выбор методов лечения и лекарственных препаратов обоснован индивидуальными особенностями пациента и наличием сопутствующих патологий.

Проконсультироваться со специалистом и записаться на прием вы можете, позвонив в нашу клинику или через форму на сайте.

УЗНАТЬ ЦЕНЫ

Подагра

Подагра – это заболевание суставов, вызванное отложением в них солей мочевой кислоты. У больного случаются приступы интенсивных болей в суставах, суставы при этом припухают, кожа над ними краснеет, чаще всего это большой палец ноги.

Синонимы английские

Gout, Podagra.

Симптомы

Симптомыподагры проявляются внезапно, чаще в ночное время.

Сильная боль в суставах. Как правило, сначала в больших пальцах ног, но иногда и в ступнях, лодыжках, коленях, руках, запястьях. Наиболее интенсивная боль сохраняется в течение первых 12-24 часов с начала приступа.
Длительная ноющая боль в суставах. После того, как проходят сильные боли, в суставах остаются некоторые неприятные ощущения – от нескольких дней до нескольких недель. Со временем болевые приступы становятся интенсивнее и продолжаются дольше, так как поражается все большее количество суставов.
Воспаление и покраснение суставов. Пораженные суставы припухают, краснеют, становятся очень чувствительными.
Бугорки под кожей (тофусы). При длительном течении подагры под кожей могут образоваться бугорки, наиболее часто в области пальцев кистей и стоп, на локтях, коленях, коже ушных раковин.

Общая информация

Подагра возникает, когда в крови повышается уровень мочевой кислоты. Соли мочевой кислоты начинают оседать в суставах и окружающих их тканях, вызывая воспаление и сильную боль. Концентрация мочевой кислоты в крови может повышаться в результате нарушения ее выведения из организма, а также повышенного образования, что связано с чрезмерным употреблением в пищу пуринов.

Пурины представляют собой вещества, из которых образуется мочевая кислота. Некоторые пищевые продукты содержат пурины и, сооветственно, увеличивают количество мочевой кислоты в организме:

алкоголь (особенно пиво, вино),
мед, кофе, крепкий чай, шоколад, какао,
сыры,
бульоны (мясные, куриные, рыбные),
сырокопченые продукты,
субпродукты из внутренних органов (сердца, почек, печени, мозгов, языка),
рыбные, мясные консервы,
бобовые (горошек, фасоль, баклажаны, бобы, орехи, семечки, соя),

щавель, шпинат,
цветная капуста,
грибы, грибные бульоны,
малина, инжир.

Так как мочевая кислота выводится с мочой через почки, то при заболеваниях почек процесс ее выделения может нарушаться, что предрасполагает к подагре.

У некоторых людей подагра обостряется часто, в то время как у других – лишь несколько раз в год. Предотвратить повтор приступов подагры поможет прием лекарств.

При подагре под кожей на пальцах, руках, ногах, локтях иногда появляются узелки (тофусы), состоящие из отложений солей мочевой кислоты. Обычно они не вызывает боли, однако во время приступов подагры становятся очень чувствительными и опухают.

Кристаллы солей мочевой кислоты могут откладываться в мочевыводящих путях больных подагрой, образуя камни. В таких случаях лекарства помогают снизить риск образования камней в почках.

Кто в группе риска?

В группу риска входят люди с высоким содержанием в организме мочевой кислоты.

Уровень мочевой кислоты повышают:

регулярное употребление алкоголя (особенно пива),
хронические заболевания (диабет, гиперлипидемия, атеросклероз),
повышенное кровяное давление,
прием некоторых лекарств, например используемых для лечения артериальной гипертензии, сердечной недостаточности или предписанных после трансплантации органов,
наследственная предрасположенность,
возраст и пол – подагра чаще встречается у мужчин, так как их нормальный уровень мочевой кислоты выше, чем у женщин (однако после наступления климакса уровень мочевой кислоты у женщин повышается; как у женщин, так и у мужчин подагра чаще всего развивается в возрасте 40-50 лет.

Диагностика

Диагноз «подага» чаще всего ставится с учетом характерных симптомов и истории развития заболевания.

Лабораторная диагностика

Мочевая кислота в сыворотке. Повышенный уровень мочевой кислоты – аргумент в пользу диагноза «подагра». Тем не менее не все люди, у которых повышен уровень мочевой кислотой, страдают от подагры. В то же время у небольшого числа пациентов с выраженными проявлениями этого заболевания уровень мочевой кислоты в крови может быть в пределах нормы.
В острый период заболевания уровень мочевой кислоты в сыворотке не столь важен, так как мочевая кислота выходит в ткани и ее концентрация в крови может снижаться.
Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ) (ОАК). Во время острого приступа подагры уровень лейкоцитов может умеренно повышаться, а скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – значительно увеличиваться.

Другие исследования

Исследование синовиальной (суставной) жидкости. Обнаружение в ней кристаллов мочевой кислоты является специфичным для подагры.
Рентген суставов и костей при подагре имеет вспомогательное значение. На поздних стадиях заболевания на рентгенограммах костей могут быть видны крупные бугорки – признаки отложения в них солей мочевой кислоты.

Лечение

Лечение подагры, как правило, заключается в приеме лекарств.

В зависимости от особенностей организма пациента врач определяет наиболее подходящие ему лекарства. Существуют препараты для лечения острых приступов, для предотвращения повторных приступов, для снижения риска осложнений при подагре.

Помимо приема лекарств, облегчить приступ подагры можно с помощью:

употребления большого количества воды во время приступа (2-4 литра в день),
полного покоя (при этом рекомендуется разместить пораженную конечность повыше, например, под ступню подкладывают подушку),

диеты, преимущественно состоящей из жидкой пищи (молока, молочных супов, молочнокислых продуктов, киселя, компота, овощных и фруктовых соков, жидких каш).

Обязателен во время приступа отказ от алкоголя и от продуктов, повышающих уровень мочевой кислоты в крови.

Профилактика

Употребление достаточного количества жидкости (2-4 литра в день).
Отказ от алкоголя. Алкогольные напитки, особенно пиво, способствуют повышению уровня мочевой кислоты в крови.
Здоровое питание. Необходимо употреблять больше фруктов, овощей, цельных злаков, нежирных или маложирных молочных продуктов. Следует ограничить употребление мяса, птицы, рыбы.
Поддержание нормального веса. При лишнем весе рекомендуется постепенное, плавное его снижение с помощью физических упражнений и здорового питания.

Рекомендуемые анализы

Анализ крови на Мочевую кислоту в лаборатории KDL

Мочевая кислота — конечный продукт распада азотсодержащих соединений, называемых пуриновыми основаниями, или пуринами. Эти вещества являются одним из основных компонентов нуклеиновых кислот и входят в состав всех клеток организма. В процессе естественной гибели старых и поврежденных клеток, а также при употреблении определенных продуктов (красное мясо, субпродукты, колбасы и комчености, бобовые, пиво) пурины поступают в печень, где преобразуются в мочевую кислоту, которая высвобождаются в кровь и выводится из организма с мочой.

Повышенный уровень мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) может вызвать подагру – заболевание, связанное с нарушением обмена пуриновых оснований. При подагре происходит отложение кристаллов мочевой кислоты в суставах, что сопровождается приступами боли и снижением подвижности вплоть до полной невозможности функционирования сустава. Избыток солей мочевой кислоты может также осаждаться в почках, что приводит к камнеобразованию.

Гиперурикемия может возникать при злоупотреблении богатой пуринами пищей и напитками, при массовой гибели клеток (например, при лечении онкологических заболеваний), при выраженном метаболическом синдроме или под влиянием наследственных факторов. При патологии почек возможна задержка выведения мочевой кислоты из организма.

В каких случаях обычно назначают исследование?

Анализ крови на содержание мочевой кислоты назначается при признаках артрита, в диагностике подагры, а также при следующих состояниях:

Для контроля уровня мочевой кислоты у людей, проходящих химиотерапию или лучевую терапию при лечении опухолей;
Для выявления причин образования и рецидивов камней в почках;
Для мониторинга эффективности лечения подагры.

Что означают результаты теста?

Гиперурикемия развивается в тех случаях, когда образуется избыточное количество мочевой кислоты или почки не справляются с ее выведением. Для определения причин такого состояния необходимы дополнительные исследования.

Пациентам с диагностированной подагрой или наличием уратных (состоящих из мочевой кислоты) камней в почках следует избегать продуктов с высоким содержанием пуринов и алкоголя. Также повышение уровня мочевой кислоты может быть вызвано стрессом, диетами, интенсивными физическими упражнениями и быстрой потерей веса. У некоторых пациентов гиперурикемия может долгое время протекать бессимптомно и выявляться только при сдаче анализа.

Сроки выполнения теста.

Обычно результат можно получить уже на следующий день.

Как подготовиться к анализу?

Следует придерживаться общих правил подготовки к взятию крови из вены. С подробной информацией можно ознакомиться в соответствующем разделе статьи.

Диета при повышенном содержании мочевой кислоты

Нефролитиаз, или почечнокаменная болезнь, — это распространенное урологическое заболевание, при котором происходит образование камней в почках. Причины нефролитиаза до конца не выяснены. Основное значение в развитии заболевания придают изменению коллоидно-минерального равновесия мочи, её рН, концентрации, состава.
Образование в мочевыводящих путях мочекислых камней (уратов) происходит при сочетании повышенного содержания мочевой кислоты в крови с постоянной кислой реакцией мочи в мочевыводящих путях. В основе заболевания лежит, прежде всего, нарушение пуринового обмена. Из-за такого нарушения в организме возникает избыток конечного продукта обмена пуринов — мочевой кислоты. Поступление пуринов с пищей активно способствует развитию недуга. Именно поэтому очень важно соблюдать диетические рекомендации врача. При лечении, в первую очередь, врач рекомендует исключить из рациона все продукты, богатые пуриновой и мочевой кислотами — в основном, мясные и рыбные. Диета при уратном уролитиазе близка к диете при подагре, но в смягченном варианте.
Если возникает нарушение обмена не только мочевой, но и щавелевой кислоты, происходит образование камней смешанного типа — уратно-оксалатных. В этом случае также необходимо исключить из рациона продукты питания с высоким содержанием щавелевой кислоты и ограничить продукты, содержащие аскорбиновую кислоту.
Следует помнить, что наиболее оптимальную диету, как и медикаментозное лечение, может посоветовать только специалист, так как необходимо учитывать тип и химический состав камней в почках.

Рекомендации к питанию при уратных камнях в почках
Рекомендуется диета с исключением крепких мясных бульонов, копченостей с ограничением мяса, сыра, меда, алкогольных напитков. Допускаются следующие продукты:

Отварное нежирное мясо, рыба, птица, не чаще 3 раз в неделю. После отваривания мясо и рыбу можно использовать для приготовления различных блюд (тушить, запекать).
Молочные продукты: молоко, кисломолочные напитки, творог, сметана, сыр.
Яйца: не более одного яйца в день в любой обработке.
Жиры: сливочное, коровье, топленое и растительные масла.
Крупы в виде любых блюд, в умеренном количестве.
Хлеб и мучные изделия: пшеничный и ржаной, из муки второго сорта, можно включать отруби.
Овощи в достаточном количестве в любой обработке.
Супы вегетарианские (борщ, щи, супы овощные, картофельные, молочные, фруктовые, с добавлением круп, окрошка, свекольник).
Холодные закуски: салаты из свежих и квашеных овощей, фруктов, винегрет, икра овощная, кабачковая, баклажанная.
Плоды, сладкие блюда, фрукты и ягоды в любой обработке, сухофрукты, молочные кисели и кремы, мармелад, варенье.
Соусы: овощные, сметанные, молочные.
Пряности: лимонная кислота, ванилин, корица.
Напитки: чай, некрепкий кофе с молоком, морсы, соки, отвары шиповника и пшеничных отрубей, компоты из сухофруктов.

Рекомендации к питанию при уратно-оксалатных камнях в почках
Необходимо избегать продуктов, вызывающих повышенное выделение оксалатов с мочой (какао, шоколад, шпинат, бобовые), ограничить потребление жиров, сахара, картофеля, помидоров.
Показаны щелочные воды курортов Трускавец, Железноводск.
Допускаются следующие продукты:

Мясо, птица, рыба в умеренном количестве, лучше — в отварном виде, в т. ч. вареные колбасы (молочные, диетические), сосиски, яйца в любой обработке, салаты из отварного мяса и рыбы.
Молоко, кефир, творог, сметана (за исключением ситуаций с повышением уровня кальция в моче, при высоком рН мочи, при обострении пиелонефрита).
Жиры: сливочные и растительные масла, несоленое свиное сало.
Крупы: гречневая, овсяная, перловая, пшенная; макаронные изделия; супы из них.
Хлеб: пшеничный, ржаной, изделия из муки, особенно грубого помола с включением пшеничных отрубей.
Овощи и фрукты: огурцы, капуста, горох, баклажаны, репа, тыква, чечевица, абрикосы, бананы.
Супы, соусы.
Холодные закуски из овощей, кабачковая и баклажанная икра.
Компоты, кисели, муссы.
Чай, некрепкий кофе с молоком, отвары из сухофруктов, шиповника, пшеничных отрубей, морсы, квас.

Помимо изменения режима питания необходимо увеличить количество потребляемой жидкости до 2,5—3 литров в день и принимать витамины группы В и магний.
Запрещаются даже однократные обильные приемы богатой пуринами мясной и рыбной пищи и алкогольных напитков.

Значение повышенного уровня мочевой кислоты в развитии и профилактике хронических неинфекционных заболеваний

Введение

Мочевая кислота (МК) — это конечный продукт пуринового обмена, являющийся основной составляющей клеточных запасов энергии, таких как АТФ, а также компонентом ДНК и РНК. В организме МК под воздействием фермента печени уриказы, который контролируется геном, способна подвергаться расщеплению до аллантоина — растворимого метаболита, который проще вывести из организма, что способствует снижению уровня МК в плазме крови. Однако в организме человека ген, который отвечает за выработку уриказы, нефункционален, что приводит к более высоким и подверженным колебаниям уровням МК в плазме крови человека в отличие от метаболизма МК в организме животных. Важнейшее последствие неактивного гена уриказы — повышение концентрации МК в крови людей по сравнению с животными, у которых не отмечается повышения уровня МК. В этой связи B. De Becker и соавт. [1] в 2018 г. в своем обзоре приводят данные о том, что мутация гена с потерей функции уриказы обеспечивает человеку некоторые эволюционные преимущества за счет антиоксидантных свойств МК. МК выводится главным образом почками (85%) и тонкой кишкой с помощью различных переносчиков: из почек в основном мочекислым или уратным переносчиком 1 (URAT1), а из тонкой кишки — переносчиком глюкозы типа 9 (GLUT9). Снижение выделения МК авторы объясняют нарушением функции почек и гиперинсулинемией. Диапазон нормальных значений МК в крови человека составляет от 1,5 до 6,0 мг/дл у женщин и от 2,5 до 7,0 мг/дл у мужчин. При превышении этого уровня происходит формирование кристаллов МК в виде моноурата натрия.

Подагра

Формирование кристаллов моноурата натрия является основным звеном в патогенезе развития такого хронического неинфекционного заболевания, как подагра. Вследствие нарушения обмена МК, кристаллы могут откладываться в тканях, где нет активного кровотока: в суставах, сухожилиях, в которых возникает воспаление, ведущее к острой форме заболевания, при которой значения МК стабильном повышены и достигают концентрации более 60 мг/дл. Увеличению концентрации МК могут способствовать систематическое переедание, пристрастие к жирной мясной пище, богатой пуринами, тучность, недостаток физических нагрузок и наследственная предрасположенность, а основные причины повышения уровня МК перечислены в таблице (адаптирована по De Becker и соавт., 2018) и отражены все причины увеличения МК в сыворотке крови, которые, по мнению авторов и в соответствии с самыми современными представлениями, считаются самыми главными причинами повышения МК. Как видно из таблицы, для профилактики повышения уровня МК необходимо сократить или совсем отказаться от алкогольных напитков, поскольку одной из основных причин гиперурекии является потребление алкоголя. Следующие профилактические рекомендации направлены на изменение рациона питания, включающее ограничение потребления фруктозы, морепродуктов и жирного мяса, которые позволят контролировать уровень МК. Далее следует ограничение калорийности суточного рациона питания для предупреждения развития ожирения и, как следствие, развития резистентности к инсулину. К профилактическим мероприятиям относится также лечение хронических воспалительных заболеваний почек и тонкого кишечника, так как эти органы участвуют в метаболизме МК, активно выводя МК из организма и препятствуя тем самым развитию гиперурикемии. Однако гиперурикемия при приеме мочегонных препаратов расценивается только как нежелательное побочное действие, и отменять назначенные для лечения тяжелых хронических заболеваний препараты из-за повышения уровня МК нецелесообразно. И, наконец, к сожалению, невозможно изменить или как-то повлиять ни на генетический полиморфизм переносчиков URAT1 и GLUT9, ни на ускоренный клеточный катаболизм с усиленным распадом белка.

Основные причины повышения уровня МК в сыворотке крови (адаптировано по De Becker и соавт., Journal of Hypertension, 2018)

Помимо развития подагры повышение МК в крови связывают с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. На независимую связь повышенного уровня МК и развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) указывают авторы исследования по изучению МК и маркеров воспаления как факторов, предшествующих многим хроническим неинфекционным заболеваниям [2]. О прямой и независимой связи c развитием ССЗ и смертности от них указывают результаты Фрамингемского исследования, опубликованные еще 20 лет назад [3].

Влияние повышенного уровня мочевой кислоты на развитие сердечно-сосудистых заболеваний

В течение длительного времени, как указано выше, известна взаимосвязь сывороточной концентрации МК и ССЗ, однако до настоящего времени остается неизвестным, является ли концентрация МК просто маркером риска или причинным фактором развития ССЗ, а также влияет ли лечение, направленное на снижение уровня МК, на выживаемость пациентов с такими заболеваниями. Уровень МК тесно взаимосвязан с такими состояниями, как артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, ожирение, нарушение обмена глюкозы, которые часто сопутствуют ССЗ или являются причиной развития и ухудшают течение этих заболеваний [2].

Исследователи предполагают, что повышенный уровень МК у пациентов с ССЗ может представлять собой компенсаторную реакцию, направленную на противодействие оксидантному стрессу [4]. Эта теория подтверждается известными мощными антиоксидантными свойствами МК, судя по результатам доклинических in vitro, так и в экспериментальных исследованиях [5].

Мочевая кислота и ожирение

Результаты нескольких эпидемиологических исследований, которые приводят в своей работе S. Nielsen и соавт. [6], продемонстрировали наличие положительной взаимосвязи между уровнем МК в сыворотке крови и ожирением. Так, в ходе 10-летнего наблюдательного исследования во всех группах участников вне зависимости от пола и этнической принадлежности обнаружили значительное увеличение индекса массы тела (ИМТ) на фоне повышения уровня МК [4, 7]. При этом не только повышение концентрации МК в сыворотке крови было связано с увеличением риска развития ожирения, но имела место и обратная взаимосвязь. K. Tanaka и соавт. [6] в своей работе, опубликованной в 2015 г., описали значимую взаимосвязь ИМТ и МК в сыворотке крови у взрослых близнецов в Японии после коррекции как по генетическим, так и по средовым факторам [8]. В ходе длительного проспективного исследования у 60 пациентов с сахарным диабетом II типа и выраженным ожирением (ИМТ>35 кг/м²) отмечалось значительное снижение концентрации МК в сыворотке крови (p=0,0002 по сравнению с исходным уровнем) после хирургических вмешательств, приводивших к снижению массы тела в среднем на 34,3 кг и отсутствие снижения уровня МК после уменьшения массы тела более чем на 5 кг после нехирургических вмешательств. Следовательно, повышенный уровень МК может способствовать развитию ожирения, а уровень МК при избыточной массе тела или ожирении можно контролировать только при значительном снижении массы тела. В описанной работе снижение МК достигалось при потере веса более чем на 34 кг, а такое эффективное снижение массы тела было возможно только при хирургическом лечении, что в свою очередь является профилактикой не только увеличения уровня МК, но и инсулинорезистентности, сопутствующей ожирению и, в свою очередь, способствующей увеличению уровня МК, как представлено в таблице.

Мочевая кислота и артериальная гипертензия

В рамках Национальной программы проверки здоровья и питания было обнаружено, что концентрация МК в сыворотке крови, превышающая 5,5 мг/дл, связана с увеличением риска развития АГ в 2 раза, а увеличение уровня МК в сыворотке крови на каждые 0,1 мг/дл приводит к увеличению риска развития АГ на 38% у лиц в возрасте от 12 до 17 лет [9]. J. Fang и M. Alderman [9] писали о том, что в когорте пожилых китайцев в возрасте от 90 до 108 лет такой взаимосвязи между концентрацией МК в сыворотке крови и уровнем АД зарегистрировано не было. Сходным образом взаимосвязь между высокой концентрацией МК в сыворотке крови обнаруживалась в возрасте до 40 лет и отсутствовала в возрасте от 40 лет и старше в корейской популяции, в то время как в японской популяции данная взаимосвязь регистрировалась от 40 лет и старше и отсутствовала у участников моложе 40 лет.

Из полученных данных можно сделать вывод о том, что у молодых людей выражена взаимосвязь между риском АГ и уровнем МК, а у очень пожилых представителей азиатской популяции взаимосвязь между уровнем МК и АД не была выявлена. Сходные данные получены в другой азиатской популяции, а именно в корейской, в которой у лиц моложе 40 лет была выявлена значимая связь между уровнем МК и АД, а у лиц старше 40 лет — нет. А в японской популяции, наоборот, у молодых участников не было обнаружена взаимосвязь между уровнем МК и АД, а у лиц старше 40 лет данная взаимосвязь имела место. Однако эти исследования были проведены в различных азиатских популяциях, и существовали дополнительные факторы, повлиявшие на результаты исследований, но тем не менее обнаруженная взаимосвязь была значимой и в той или иной мере зависела от возраста.

Эпидемиологические, клинические и экспериментальные данные указывают на наличие взаимосвязи между повышенным уровнем МК и риском развития АГ. Так, D. Feig и соавт. [4] в обзоре 16 длительных исследований, проведенном в 2008 г., продемонстрировали независимое от других факторов повышение риска развития АГ в течение 5 лет на фоне гиперурикемии. В более поздних исследованиях авторы подтвердили увеличение риска развития АГ в связи с повышенным уровнем МК. Гиперурикемия чаще встречается при первичной, чем при вторичной АГ. У 25—60% обследуемых с нелеченной АГ регистрируется гиперурикемия. У 90% подростков с эссенциальной АГ уровень МК был выше 5,5 мг/дл. В когортном исследовании подростков в возрасте 12—17 лет продемонстрировано наличие прогностической, независимой от других факторов риска, связи уровня МК с развитием АГ в будущем [10].

У пациентов с АГ изменение уровня МК в сыворотке крови позволяет прогнозировать ответ на антигипертензивную терапию. В ходе клинического исследования систолической гипертензии у пожилых людей (SHEP), включавшего 4327 мужчин и женщин в возрасте старше 60 лет с изолированной систолической АГ, пациентов случайным образом распределяли в группы для назначения тиазидоподобного диуретика хлорталидона или плацебо [11]. Повышение уровня МК в сыворотке крови менее 0,06 ммоль/л в группе активного лечения было связано со снижением частоты коронарных событий на 42% по сравнению с пациентами, у которых повышение уровня МК составляло более 0,06 ммоль/л.

Диуретики, часто назначаемые больным АГ и сердечной недостаточностью (СН), способствуют увеличению концентрации МК (см. таблицу). Однако согласно представленным выше данным важное значение имеет то, на сколько возрастает МК при лечении диуретиками, а незначительное увеличение, как доказано в исследовании SHEP (менее чем на 0,06 ммоль/л) даже способствует снижению частоты коронарных событий более чем на 40% у пожилых людей [11].

Мочевая кислота, ишемическая болезнь сердца и смертность

В ходе первого исследования в рамках Национальной программы проверки здоровья и питания (NHANES I), представлявшего собой одномоментное популяционное исследование, включавшее 5926 обследуемых в возрасте 25—74 лет, повышенный уровень МК в сыворотке их крови сопровождался увеличением отношения рисков (ОР), связанных со смертностью от ишемической болезни сердца (ИБС), до 1,77 (95% ДИ 1,08–3,98) у мужчин и до 3,0 (95% ДИ 1,45—6,28) у женщин. После выполнения статистической коррекции по смещающим факторам было выявлено, что повышение уровня МК на каждые 59,48 ммоль/л приводит к увеличению риска смерти в связи с ССЗ и ИБС на 9% и 17% у мужчин и 26 и 30% у женщин соответственно [9].

В ходе исследования AMORIS (Apolipoprotein MOrtality RISk study; Аполипопротеины: исследование риска смертности) оценивалась взаимосвязь между уровнем МК в сыворотке крови и риском несмертельного инфаркта миокарда, инсульта или СН у 417 734 мужчин и женщин, проходивших диспансеризацию, со средним периодом наблюдения 11,8 года (диапазон от 7 до 17 лет) [12]. В ходе нескольких исследований не удалось продемонстрировать значимой взаимосвязи между повышением уровня МК и сердечно-сосудистыми событиями и смертностью. В ходе Фрамингемского исследования, включавшего 6763 участников, было зарегистрировано 617 событий, связанных с ИБС, 429 случаев смерти от ССЗ и 1460 — от любых других причин. У мужчин после коррекции по возрасту повышенный уровень МК не был связан с риском нежелательных событий. У женщин была обнаружена взаимосвязь между уровнем МК и повышением риска смерти от ИБС (p=0,002), ССЗ (p=0,009) или любых причин (p=0,03) [3].

B. De Becker и соавт. [1] в своем обзоре описали два крупных исследования, проведенных в Азии, и обнаружили значимую взаимосвязь между уровнем МК, заболеваемостью и смертностью от ИБС. В одном проспективном когортном исследовании, включившем 41 879 мужчин и 48 514 женщин (старше 35 лет) с периодом наблюдения в среднем 8,2 года, продемонстрировано, что гиперурикемия (уровень МК в сыворотке крови более 7 мг/дл) связана со значительным повышением скорректированного риска смертности от разных причин, ССЗ или инсульта на 16, 39 и 35% соответственно. В другом исследовании, включившем почти в 3 раза больше участников (n=128 569) старше 20 лет со средним периодом наблюдения более 7,33 года, было продемонстрировано повышение риска ИБС у мужчин (ОР=1,25; 95% ДИ 1,11—1,40) и женщин (ОР=1,19; 95% ДИ 1,02—1,38) с гиперурикемией (МК более 7 мг/дл).

Еще одно когортное исследование, включавшее 28 613 пожилых женщин (средний возраст 62,3 года), проведенного в Австрии, с периодом наблюдения 15,2 года, продемонстрировало, что уровень МК является независимым фактором риска смерти от любых ССЗ, включая острые, подострые и хронические формы ИБС, СН и инсульта [13].

В ходе проспективного популяционного исследования, известного как The Tromsо Study с периодом наблюдения более 15,2 года, включавшего 2696 мужчин и 3004 женщин с продолжительностью периода наблюдения 15 лет, о котором также упоминается в обзоре о взаимосвязи МК и ССЗ, была продемонстрирована ассоциация уровня МК в сыворотке крови и смертности от любых причин у мужчин (ОР=1,11; 95% ДИ 1,02—1,20) и у женщин (ОР=1,16; 95% ДИ 1,05—1,29) при повышении уровня МК на величину одного стандартного отклонения (87 мкмоль/л) [14].

В рамках длительного наблюдательного исследования у 127 771 пожилых людей (в возрасте старше 65 лет), проведенного в Тайване [15], выявлена U-образная зависимость между уровнем МК и смертностью от любых причин или ССЗ. Повышение смертности отмечалось при уровне МК более 4 мг/дл (ОР=1,16; 95% ДИ 1,07—1,25) и не менее 8 мг/дл (ОР=1,13; 95% ДИ 1,06—1,21) по сравнению с нормальным уровнем МК (4—5 мг/дл) в течение среднего периода наблюдения продолжительностью 5,8 года. Также отмечалась более высокая смертность от ССЗ при уровне МК менее 4 мг/дл (ОР=1,19; 95% ДИ 1,00—1,40) и не менее 7 мг/дл (ОР=1,17; 95% ДИ 1,04—1,32). Среди обследуемых с низким уровнем МК (менее 4 мг/дл) повышение смертности от любых причин или ССЗ отмечалось только при недостаточном питании.

Кроме того, в обзоре опубликованы результаты проведенного метаанализа, где было проанализировано 12 популяционных исследований с 457 915 участниками, оценивающих взаимосвязь между уровнем МК и ИБС, а также 7 исследований с 237 433 участниками, оценивающих взаимосвязь между уровнем МК и смертностью от ИБС [4]. Общий показатель ОР составил 1,206 (95% ДИ 1,066—1,364; p=0,003) для заболеваемости ИБС и 1,209 (95% ДИ 1,003—1,457; p=0,047) для смертности от ИБС.

В другом метаанализе, проведенном M. Li и соавт. и включившем 29 проспективных когортных исследований с общим числом участников 958 410, гиперурикемия была связана с повышением риска заболеваемости ИБС (ОР=1,13; 95% ДИ 1,05—1,21) и смертности от ИБС (ОР=1,27; 95% ДИ 1,16—1,39) [16]. Увеличение уровня МК на каждый 1 мг/дл приводило к увеличению риска смерти от ИБС на 13% (ОР=1,13; 95% ДИ 1,06—1,20). Анализ «доза—ответ» продемонстрировал увеличение риска смертности от ИБС при повышении уровня МК на каждый 1 мг/дл у женщин (ОР=2,44; 95% ДИ 1,69—3,54) при отсутствии повышения у мужчин (ОР=1,02; 95% ДИ 0,84—1,24). Результаты этого метаанализа указывают, что гиперурикемия может повышать риск событий, связанных с ИБС (особенно смертность от ИБС у женщин).

Кроме того, в недавнем исследовании, выполненном в 2018 г., было показано, что повышенный уровень МК сыворотки крови более чем на 5,6 мг/дл связан с риском смертности от различных причин у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) [17]. На рисунке изображена кривая, обозначающие все случаи смерти (в %) в зависимости от уровня МК в плазме крови [17]. Так, если у пациентов, перенесших ОКС, после ЧКВ уровень МК был ниже 5,6 мг/дл, то смертность от всех причин была самой низкой.

Уровень МК в сыворотке крови и смертность от всех причин у пациентов с ОКС после ЧКВ (адаптировано по Z. Ye. и соавт., 2018).
Примечание. Если уровень МК не превышает 5,6 мг/дл, смертность от всех причин самая низкая.

В этом исследовании была изучена и общая смертность, и смертность от любых причин. Время среднего наблюдения составило 246,31±49,16 сут; 168 (7,32%) пациентов умерли за время наблюдения; 53 (9,36%) из этих пациентов были в группе с высоким уровнем МК и 115 (6,65%) — в группе с низким уровнем МК. Разница в показателях смертности от всех причин была статистически значима между группами (р=0,031).

Все авторы описанных выше исследований с данными, собранными в разных частях света и популяционных, и наблюдательных и проведенных метаанализах доказали наличие значимой взаимосвязи между повышенным уровнем МК и заболеваемости и смертности от ИБС. Так что напрашивается вывод о возможном контроле повышенного уровня МК для профилактики развития и смертности от ИБС.

Мочевая кислота и сердечная недостаточность

У пациентов с СН часто отмечается повышенный уровень МК. В ходе Фрамингемского когортного исследования изучали взаимосвязь между уровнем МК и заболеваемостью СН у 4912 участников в течение в среднем 29 лет. Заболеваемость СН у обследуемых коррелирует с показателем МК на уровне максимального квартиля (более 6,3 мг/дл), повышается в 6 раз по сравнению с обследуемыми с МК на уровне наиболее низкого квартиля (менее 3,4 мг/дл) [3]. В рамках исследования здоровья сердечно-сосудистой системы (Cardiovascular health study) среди пожилых пациентов (старше 65 лет) без СН на момент включения в исследование отмечалось повышение риска развития СН на 30% у лиц с гиперурикемией (исходный уровень МК не менее 6 мг/дл у женщин и не менее 7 мг/дл у мужчин) по сравнению с пациентами без гиперурикемии в течение периода наблюдения длительностью 8,1 года (21% против 18%; ОР=1,30; 95% ДИ 1,05—1,60; p=0,015). Взаимосвязь гиперурикемии и заболеваемости СН была значимой только в подгруппах с нормальной функцией почек, а также у лиц без АГ, приема тиазидовых диуретиков или гиперинсулинемии. Повышение уровня МК на 1 мг/дл было связано с увеличением риска заболеваемости ИБС на 12% (ОР=1,12; 95% ДИ 1,03—1,22; p=0,006) [18].

В ходе метаанализа 28 клинических исследований продемонстрировано повышение риска развития ИБС (ОР=1,65; 95% ДИ 1,41—1,94), смертности от всех причин (ОР=2,15; 95% ДИ 1,64—2,83), смертности от ССЗ (ОР=1,45; 95% ДИ 1,18—1,78) и совокупного показателя смертности или заболеваемости ССЗ (ОР=1,39; 95% ДИ 1,18—1,63) на фоне гиперурикемии у пациентов с СН [19].

Авторы исследования [20] обнаружили, что при повышении уровня МК на 1 мг/мл увеличивает риск развития СН на 19% (ОР=1,19; 95% ДИ 1,17—1,21) и риск смертности от всех причин на 4% (ОР=1,04; 95% ДИ 1,02—1,06). В течение 15 лет наблюдения в рамках Британского регионального исследования заболеваний сердца (3440 мужчин в возрасте 60—79 лет без инфаркта миокарда или СН в анамнезе, как получающих, так и не получающих антигипертензивные препараты) было зарегистрировано 260 случаев развития СН. Повышенный уровень МК в сыворотке крови был связан со значительным увеличением риска развития СН у мужчин, получающих антигипертензивную терапию при отсутствии повышения риска у лиц, не получавших препаратов для контроля АД (p=0,003). Среди мужчин, получавших антигипертензивную терапию, уровень МК более 410 мкмоль/л был связан с увеличением риска развития СН более чем в 2 раза по сравнению с пациентами с МК ниже 350 мкмоль/л после коррекции по образу жизни и имеющимся факторам риска (ОР=2,26; 95% ДИ 1,23—4,15).

В приведенных выше исследованиях доказана высоко значимая связь между повышенным уровнем МК и развитием СН независимо от медикаментозного лечения. Более того, в исследовании было подчеркнуто, что даже при незначительном повышении уровня МК на 1 мг/мл увеличивается риск СН на 19% и риск смертности от всех причин на 4% [20].

Мочевая кислота и фибрилляция предсердий

Результаты нескольких исследований указывают на взаимосвязь повышения уровня МК и риска развития фибрилляции предсердий. В ходе исследования риска развития атеросклероза (ARIC) повышение уровня МК на каждый квартиль относительно исходного уровня было связано с увеличением риска фибрилляции предсердий (ОР=1,16; 95% ДИ 1,06—1,26) [21].

В ходе крупного японского исследования [22], включавшего 285 882 последовательно набранных пациентов, продемонстрирована значимая независимая взаимосвязь уровня МК и риска фибрилляции предсердий со скорректированным ОР 1,19 (95% ДИ 1,14—1,24; p<0,0001) у мужчин и 1,44 (95% ДИ 1,34—1,55; р<0,0001) у женщин. В ходе одномоментных исследований [23] среднее значение уровня МК составляла 6,2 мг/дл (диапазон от 5,4 до 6,4мг/дл) у пациентов с фибрилляцией предсердий по сравнению с 5,1 мг/дл (диапазон от 4,9 до 5,7 мг/дл) у пациентов без фибрилляции предсердий. В когортных исследованиях ОР фибрилляции предсердий составил 1,67 (95% ДИ 1,23—2,27) для лиц с высоким уровнем МК (более 7 мг/дл) по сравнению с обследуемыми с низким уровнем МК.

Представленные результаты исследований по взаимосвязи повышенного уровня МК и риска мерцательной аритмии показали, что повышенный уровень МК достоверно увеличивает риска развития мерцательной аритмии. Существует порог уровня МК — более 7 мг/дл, значимо связанный с риском развития мерцательной аритмии.

Патофизиологические механизмы взаимосвязи сердечно-сосудистых заболеваний и мочевой кислоты

Предполагаемые механизмы участия МК в развитии ССЗ можно разделить на три категории. Во-первых, уровень МК тесно коррелирует практически со всеми известными сердечно-сосудистыми факторами риска развития ССЗ, инсулинорезистентностью, метаболическим синдромом, ожирением, часто сопутствующей ожирению неалкогольной жировой болезнью печени и хронической болезнью почек [24]. Во многих случаях существует тесная взаимосвязь МК и этих состояний, что затрудняет оценку индивидуального вклада каждого из факторов в развитие заболевания. В этом отношении повышенный уровень МК может рассматриваться в качестве сердечно-сосудистого фактора риска заболевания или эпифеномена, сопутствующего имеющимся кардиометаболическим факторам риска (маркеры риска развития ССЗ) [2].

Во-вторых, МК является продуктом активности ксантиноксидазы, которая, в свою очередь, представляет собой один из основных источников активных форм кислорода в организме (АФК). Повышенный уровень МК может быть маркером или последствием повышенной активности ксантиноксидазы и повышенного уровня оксидантного стресса. Ксантиноксидаза сама по себе тесно связана с развитием ССЗ, однако эта взаимосвязь не определяется исключительно образованием АФК и усилением оксидантного стресса. Функционирование ксантиноксидазы тесно связано с другим ферментом, образующим большое количество АФК, — NADPH-оксидазой (АФК, образуемые ксантиноксидазой, активируют NADPH-оксидазу и наоборот) [25].

В-третьих, МК сама по себе способна оказывать широкий спектр негативных воздействий на клеточном уровне и может быть напрямую вовлечена в патогенез развития ССЗ [4].

В целом прооксидантное действие, истощение запасов оксида азота (NO), эндотелиальная дисфункция, провоспалительное действие и стимуляция вазоконстрикторных и пролиферативных сосудистых изменений относятся к наиболее широко рассматриваемым механизмам вовлечения МК в патогенез ССЗ. Тем не менее МК действует в качестве антиоксиданта и играет важную физиологическую роль в защите организма от оксидантного стресса [2].

Возрастные различия и взаимосвязь между мочевой кислотой и факторами, способствующими здоровью сердечно-сосудистой системы

Гиперурикемия чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Доля мужчин с гиперурикемией (31,9%) сопоставима с долей мужчин с гиперхолестеринемией с повышенным уровнем ЛПНП (36,5%). В то же время гиперурикемия отмечается у 5,3% женщин. Несмотря на небольшое число женщин с гиперурикемией в популяции, эта группа пациентов заслуживает особого внимания, так как результаты нескольких эпидемиологических исследований указывают, что пороговое значение уровня МК в сыворотке крови, при котором отмечается повышение риска ССЗ, у женщин ниже, чем у мужчин (6,2 и 7,5 мг/дл соответственно) [26].

Результаты исследований указывают на наличие возрастных особенностей взаимосвязи МК и сердечно-сосудистых факторов риска. Так, продемонстрировано отсутствие значимой взаимосвязи между уровнем МК и риском развития АГ у лиц в возрасте старше 60 лет. Также обнаружено, что распространенность идеального АД линейно снижается пропорционально уровню МК в более молодом возрасте (от 20 до 59 лет), в то время как у лиц в возрасте 60 лет и старше не обнаруживается тенденций к изменению распространенности идеального АД в зависимости от уровня МК. Точный механизм возрастных различий по взаимосвязи уровня МК и сердечно-сосудистых факторов риска остается неизученным. Возможно, вышеописанные механизмы становятся менее заметными в более пожилом возрасте на фоне характерных для старения изменений, включающих активацию воспаления и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы почек. Другой возможный механизм уменьшения влияния уровня МК может быть связан с тем, что уплотнение аорты является ведущей причиной повышения АД в пожилом возрасте [26, 27].

Современные представления о роли диеты для снижения уровня мочевой кислоты в профилактике гиперурикемии

Считается, что питание является одним из основных факторов, оказывающих влияние на уровень МК в плазме крови. Так, известны пятнадцать различных пищевых продуктов, которые могут оказывать влияние на уровень МК в сыворотке крови. К ним относятся пиво, вино, другие алкогольные напитки, газированные напитки, обезжиренное молоко и мясо (говядина, свинина или баранина), которые способствуют повышению МК; а также продукты, которые способствуют снижению МК, к ним относят сыр, все фрукты, кроме цитрусовых, мясо птицы, картофель, черный хлеб, арахис, маргарин, зерновые злаки в термически необработанном виде и яйца. Однако следует отметить, что каждый из указанных продуктов может объяснять менее 1% вариабельности уровня МК в сыворотке крови. В настоящее время большое внимание уделяется наследственным факторам, на долю которых отводят до 8% вариабельности уровня МК в сыворотке крови [28].

Заключение

Мочевая кислота — конечный продукт метаболизма эндогенных и поступающих с пищей пуриновых соединений у человека, образующийся из ксантина под действием ксантиноксидазы. Существуют многочисленные данные о взаимосвязи гиперурикемии с заболеваемостью и смертностью вследствие ССЗ. В то время как в части исследований уровень МК в сыворотке крови рассматривается в качестве маркера определенных патофизиологических процессов, другие авторы предполагают наличие причинно-следственной связи между уровнем МК в сыворотке крови и ССЗ, рассматривают гиперурикемию в качестве кардиометаболического нарушения. Требуются дальнейшие исследования с целью определения взаимосвязи уровня МК и ССЗ для мощной доказательной базы. Возможно, при проведении диспансеризации и профилактического консультирования врачам следует обращать внимание на повышенный уровень мочевой кислоты и рекомендовать пациентам диспансерное наблюдение из-за повышенного риска развития не только ССЗ, но и других неинфекционных хронических заболеваний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Медики назвали первые симптомы подагры – болезни Юлии Началовой

Чем опасна подагра, ставшая одной из причин трагической смерти певицы Юлии Началовой, каковы ее основные симптомы и как снизить частоту приступов, рассказали специалисты американской клиники Мэйо.

16 марта скончалась российская певица Юлия Началова. Одной из причин ее тяжелого состояния, которое привело к смерти, была подагра — с ней певица боролась последние восемь лет.

В основе возникновения подагры лежит накопление мочевой кислоты и уменьшение ее выведения почками, что приводит к повышению концентрации последней в крови. Кристаллы уратов в форме мочевой кислоты откладываются в различных тканях организма.

Клинически подагра проявляется рецидивирующим острым артритом и образованием подагрических узлов — тофусов.

Поражение почек также является одним из основных клинических проявлений подагры наряду с артритом.

Специалисты американской клиники Мэйо рассказали, на какие симптомы следует обратить внимание, чтобы вовремя диагностировать заболевание, и какие меры стоит принять, чтобы избежать рецидивов и осложнений.

Сильная боль в суставах — основной симптом подагры. Чаще всего она поражает сустав большого пальца ноги, реже — лодыжки, колени, локти, запястья. Боль наиболее выражена первые 4-12 часов. Но после того, как она стихает, дискомфорт в суставах может длиться неделями. По мере развития болезни приступы длятся дольше и затрагивают больше суставов.

Пораженные суставы краснеют и опухают, их движения ограничены. При отсутствии лечения симптомы со временем будут лишь ухудшаться. Специалисты клиники настоятельно рекомендуют при боли в суставах, их опухании и покраснении как можно скорее обратиться к врачу.

Среди факторов риска развития подагры — богатый мясом и морепродуктами рацион и употребление напитков с фруктозой: все это способствует повышению уровня мочевой кислоты. Также подагру провоцирует избыток алкоголя, особенно, пива.

В зоне риска находятся люди с ожирением — у них организм вырабатывает больше мочевой кислоты, а почки хуже ее выводят.

Подагру могут спровоцировать некоторые заболевания — диабет, болезни сердца и почек, метаболический синдром. Также ее развитию может способствовать ряд лекарств — тиазидные диуретики (используются при гипертонии), низкие дозы аспирина: все это способствует повышению уровня мочевой кислоты. На риск влияют и препараты, препятствующие отторжению органов при трансплантации. В принципе, любая операция или травма повышает риск развития подагры.

Также риск повышен у людей с семейной историей подагры. Болезнь чаще возникает у мужчин, так как у них в целом выше уровень мочевой кислоты, но после менопаузы он поднимается и у женщин. У мужчин подагра развивается в более раннем возрасте — 30-50 лет, — у женщин же — в основном после менопаузы.

У некоторых людей проявления подагры могут быть единичными, другие же сталкиваются с ними по нескольку раз в год. При отсутствии лечения суставы постепенно разрушаются. Кроме того, без лечения подагра может привести к образованию подагрических тофусов — отложению кристаллов мочевой кислоты в мягких тканях. Сами по себе они безболезненны, но при приступах их содержимое может разжижаться и выходить через свищи. Также тофусы могут вызвать воспаление в околосуставных сумках и сухожилиях. Опасна нелеченная подагра и повышенным риском образования почечных камней.

Тем, кому не посчастливилось получить такой диагноз, врачи советуют в периоды ремиссии пить больше жидкости, ограничивая себя в напитках, содержащих фруктозу. Также следует снизить употребление алкоголя, а лучше полностью от него отказаться. Белок лучше получать из нежирных молочных продуктов, а потребление мяса, рыбы и птицы придется ограничить. Стоит поддерживать здоровый вес, однако резкого похудения лучше избегать — оно может временно повысить уровень мочевой кислоты в организме.

Подагрой страдал один из самых могущественных королей — Карл V.

Это установили исследователи из университета Барселоны, проанализировав мумифицированный королевский мизинец. Анализ ткани показал наличие иглообразных кристаллов — отложений мочевой кислоты.

Карл V, по всей видимости, отличался прекрасным аппетитом, особенную слабость питал к мясным блюдам и выпил за свою жизнь огромное количество пива и вина. Умер он, как считается, от малярии. Но до этого подагра измучила его настолько, что король отказался от своих далеко идущих планов и короны. В частности, приступ подагры заставил императора отказаться от попыток вернуть Франции город Мец, где позже королевская армия потерпела поражение.

Лекарственная терапия для лечения повышенного уровня мочевой кислоты у лиц с высоким кровяным давлением

Актуальность

Мочевая кислота является естественным конечным продуктом распада тканей организма и пищи человека, преимущественно белка. Мочевая кислота обычно выводится из крови почками и элиминируется из организма с мочой. Однако, если слишком много мочевой кислоты или почки не могут удалить её из крови как обычно, уровень мочевой кислоты в крови повышается (гиперурикемия). Связь между гиперурикемией и высоким артериальным давлением (ведущая проблема здоровья во всем мире) была признана ещё в 19 веке. В настоящее время существует множество доказательств важности этой связи. Цель настоящего обзора — оценить, может ли снижение уровня мочевой кислоты в крови также снизить артериальное давление. Такой подход может представлять собой новую цель и/или вариант лечения лиц с гипертензией.

Характеристика исследований

В этом обновлении предыдущего обзора мы рассмотрели абстракты из 349 ссылок и отобрали 21 для оценки. Для включения в обзор подходили только три исследования, два из которых не были указаны в предыдущем обзоре по этой теме. Исследования, включённые в настоящий обзор, были из США; в них оценили подростков и взрослых. Целью этих исследований было сравнение лекарственной терапии, применяемой для снижения уровня мочевой кислоты, с плацебо у лиц с диагностированным высоким артериальным давлением.

О чем говорят исследования

Мы обнаружили, что лекарственная терапия для снижения уровня мочевой кислоты не приводила к значительному снижению кровяного давления по сравнению с плацебо у лиц с высоким уровнем мочевой кислоты в крови и с высоким кровяным давлением. Лекарственная терапия превосходила плацебо в снижении уровня мочевой кислоты в крови. Число выбываний пациентов из исследований из-за побочных эффектов не увеличилось при лекарственной терапии; однако в одном исследовании один пациент выбыл из исследования из-за тяжёлой кожной реакции.

Таким образом, нет достаточных доказательств того, что использование лекарств, снижающих уровень мочевой кислоты в крови, также снижает кровяное давление у лиц с гипертензией. Необходимы дополнительные исследования по этому вопросу. Поскольку только три исследования были подходящими для включения в обзор, мы не можем быть уверены, что будущие исследования не изменят эти выводы.

Качество доказательств

В целом, имелись доказательства низкого качества, на основании которых не смогли установить, что лекарственная терапия высокого уровня мочевой кислоты в крови приводит к снижению кровяного давления. Исследования, включенные в настоящий обзор, представили результаты, различающиеся между исследованиями, в отношении этого исхода. Кроме того, мы обнаружили доказательства высокого качества того, что лекарственная терапия, направленная на снижение уровня мочевой кислоты, действительно снижает уровень мочевой кислоты. Наконец, были доказательства очень низкого качества, на основании которых не удалось установить, увеличивает ли лекарственная терапия число выбываний из исследований из-за побочных эффектов. Основными причинами этого были проблемы с дизайном исследований, недостаток данных и отсутствие единообразия результатов разных исследований.

Диагностика и лечение подагры

US Pharm. 2009; 34 (5): 40-47.

В клинической литературе недавно сообщалось, что подагра является наиболее распространенным воспалительным артритом в Соединенных Штатах, которым страдают от 3 до 5 миллионов человек. ^1,2 По всей видимости, заболеваемость и распространенность подагры во всем мире растут. ³ Подагра, пожалуй, самый старый из известных типов артрита; он был красочно изображен в искусстве и литературе вместе с комментариями о моральных качествах больного подагрой ( РИСУНОК 1 ).В литературных источниках упоминается связь подагры с обильной пищей и чрезмерным употреблением алкоголя — таким образом, это описание называется «болезнью королей».

Подагра — это болезнь, вызванная отложениями кристаллов моногидрата урата натрия, с очень богатой историей, отражающей эволюцию самой медицины. ^4,5 Это было одно из первых заболеваний, признанных клиническими. Поскольку подагра была известна на протяжении многих веков, ее диагностика и лечение обычно не вызывали особого интереса; таким образом, лечение подагры является сложной задачей для клинициста, лечащего пациента с этим заболеванием.⁶

В недавней медицинской литературе признается, что большинство пациентов с подагрой обращаются к терапевту для лечения заболевания, но при этом возникают проблемы с диагностикой и лечением подагры. ⁷ Кроме того, Weaver et al. Заявили, что появление на рынке новых исследуемых агентов побудило ревматологов задуматься о том, как они могут поделиться текущей информацией для улучшения лечения подагры. ⁷ Именно эта концепция обмена текущей информацией о лечении подагры является основным стимулом для подготовки этого обзора.Мы надеемся, что фармацевты будут наделены этими знаниями, чтобы помочь врачу, выписывающему рецепты, максимизировать результаты лечения подагры для пациентов. Во-первых, в качестве основы будут обсуждены новые взгляды на патогенез гиперурикемии и подагры. Во-вторых, будут проанализированы факторы риска, типичное проявление симптомов и ключевые диагностические параметры, чтобы фармацевт мог оценить болезнь. Наконец, будут предложены немедикаментозные методы лечения и как существующие, так и новые исследовательские терапевтические средства, чтобы фармацевт мог способствовать более строгому соблюдению пациентом режима лечения посредством консультирования по лечению.

Патогенез

Биологически значимая гиперурикемия возникает, когда уровень уратов в сыворотке превышает растворимость (~ 6,8 мг / дл). Гиперурикемия — распространенное нарушение сыворотки крови, которое не всегда прогрессирует до подагры. Люди вырабатывают от 250 до 750 мг мочевой кислоты в день. Мочевая кислота поступает из пищевых пуринов и распада умирающих тканей. Точная причина подагры еще не известна, хотя она может быть связана с генетическим дефектом пуринового обмена.Мочевая кислота, наиболее нерастворимое из пуриновых веществ, представляет собой триоксипурин, содержащий три кислородные группы. Патогенез подагры начинается с кристаллизации уратов в суставе, сумке или оболочке сухожилия, что приводит к воспалению в результате фагоцитоза кристаллов мононатриевой соли урата; заболевание обычно связано с повышенной концентрацией мочевой кислоты в крови. ^2,8 В частности, мочевая кислота является продуктом распада пуринов аденина, гуанина, гипоксантина и ксантина.Аденин и гуанин присутствуют как в ДНК, так и в РНК. Гипоксантин и ксантин не включаются в нуклеиновые кислоты по мере их синтеза, но они являются важными промежуточными продуктами в синтезе и разложении пуриновых нуклеотидов. И недиссоциированная мочевая кислота, и мононатриевая соль, которая является первичной формой, обнаруживаемой в крови, плохо растворимы.

Количество уратов в организме зависит от баланса между потреблением с пищей, синтезом и выведением. ⁹ У людей с первичной подагрой дефекты пуринового обмена приводят к гиперурикемии или высокому уровню мочевой кислоты в крови.Это может быть вызвано повышенным производством мочевой кислоты, аномальным удерживанием мочевой кислоты или и тем, и другим. Ураты в крови могут накапливаться либо из-за перепроизводства, либо из-за недостаточной экскреции мочевой кислоты. Гиперурикемия возникает из-за перепроизводства уратов, обнаруживаемого у 10% пациентов с подагрой, и из-за недостаточной экскреции уратов, обнаруживаемой у остальных 90%. ⁹ Большинство пациентов с эндогенной гиперпродукцией уратов имеют состояние в результате спасенных пуринов, возникающих в результате увеличения клеточного обмена при пролиферации и воспалительных заболеваний, фармакологического вмешательства, приводящего к увеличению продукции уратов, и гипоксии тканей.⁹

Почечный механизм обработки уратов — это клубочковая фильтрация с последующей частичной канальцевой реабсорбцией. ¹⁰ Конечная фракционная экскреция мочевой кислоты составляет около 20% от того, что было первоначально отфильтровано. Уровни мочевой кислоты независимо друг от друга позволяют прогнозировать почечную недостаточность у пациентов с уже существующим заболеванием почек. Гиперурикемия вызывает интерстициальные и клубочковые изменения, которые не зависят от наличия кристаллов, и эти изменения очень похожи на то, как гипертонические изменения будут выглядеть хронически.Кроме того, сывороточная гиперурикемия эпидемиологически связана с гипертонией и, по-видимому, является независимым фактором развития гипертонии. Наконец, гиперурикемия определяется как уровень мочевой кислоты в сыворотке выше 6,8 мг / дл. Уровень мочевой кислоты в сыворотке может быть в норме, особенно во время приступа подагры. Целевой целью лечения мочевой кислоты является достижение уровня менее 6,0 мг / дл.

Факторы риска подагры

В ряде ссылок Choi et al. Идентифицированы, объяснены и рассмотрены факторы риска развития подагры.^11-13 Немодифицируемые факторы риска включают принадлежность к мужчине или женщине в постменопаузе, генетические факторы, терминальную стадию почечной недостаточности и, как следствие, трансплантацию основных органов. Его распространенность увеличивается с возрастом, с 1,8 / 1000 у людей в возрасте до 45 лет до 30,8 / 1000 у лиц старше 65 лет. ⁸ Повышенные уровни уратов в сыворотке также связаны с повышенным риском. ⁸ Гипертензия является определенным фактором риска, поскольку у значительного процента пациентов с гиперурикемией разовьется артериальная гипертензия.Гиперурикемия и подагра связаны с другими болезненными состояниями, включая метаболический синдром, сердечные заболевания, инсульт и заболевание почек. ⁸ Риск подагры коррелирует с туловищным ожирением, что измеряется индексом массы тела и соотношением талии к бедрам. ^8,11

Факторы риска, которых можно избежать, включают диету и лекарства. Пищевые продукты, которые были причастны к возникновению подагры, — это мясо красных органов, морепродукты и продукты, содержащие кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы. Фруктоза признана причиной гиперурикемии.^8,14-16 Choi et al провели небольшое проспективное исследование, в котором изучали способность диет с высоким содержанием фруктозы вызывать более высокие уровни уратов в сыворотке по сравнению с диетами с высоким содержанием глюкозы или низким содержанием карбонатов. ¹⁶ Большое количество алкоголя, особенно пива, также является фактором риска. Присутствие гуанозина в пиве считается причиной приступов подагры.

Некоторые препараты, применяемые для лечения подагры, особенно тиазидные диуретики и циклоспорин, назначаемые пациентам после трансплантации, могут вызывать приступы подагры.Несмотря на кардиопротекцию, обеспечиваемую низкими дозами аспирина 81 мг, это лекарство может быть связано с преципитацией подагры. ^8,17 Обычно сообщалось, что использование циклоспорина вызывает быстро развивающийся тип подагры, во многих случаях быстро восходящий и полиартикулярный. Рубенофф подтверждает, что эти факторы риска увеличиваются, сообщая, что заболеваемость и распространенность подагры увеличились вдвое с 1970 по 1990 год. ¹⁸ Кроме того, Уоллес и др. Сообщили, что распространенность подагры увеличилась на два случая на 1000 пациентов в течение 1990-х годов. из-за изменения образа жизни.¹⁹

Типичное проявление подагры

Приступы подагры обычно связаны с провоцирующим событием. ^6,20 Эти приступы состоят из сильной боли в нижних конечностях, причем 80% первых приступов связаны с моноартикулярным суставом; однако по прошествии длительного времени приступы подагры могут стать полиартикулярными. ^6,20,21 Эта боль и воспаление являются результатом сильной воспалительной реакции. По оценкам некоторых авторов, от 50% до 90% начальных приступов происходит в первом плюснефаланговом суставе (подагра).^6,21-23 У женщин в постменопаузе могут поражаться дистальные межфаланговые суставы. ⁶ Атаки часто происходят ночью и связаны с обострением. ^6,20 Острый подагрический артрит может сопровождаться субфебрильной температурой, ознобом и недомоганием. ^6,21,23 У большинства пациентов наблюдается второй острый приступ подагры в течение 1 года после первого эпизода. ²⁴ Начальные приступы острой подагры без лечения полностью проходят в течение 3–14 дней.^6,20,23

Существует четыре клинических стадии подагры. ²³ При концентрации уратов в сыворотке более 6,8 мг / дл кристаллы уратов могут начать осаждаться. Следовательно, первая стадия подагры известна как бессимптомная гиперурикемия . В течение этого первого периода отложения уратов могут напрямую способствовать повреждению органов. После того, как вокруг сустава образовалось достаточное количество уратных отложений и какое-то травматическое событие вызовет выброс кристаллов в суставную щель, пациент перенесет острый приступ подагры и перейдет ко второй стадии, известной как острый подагрический артрит .На этой второй стадии присутствует острое воспаление сустава, вызванное кристаллизацией уратов и кристаллическим фагоцитозом. Этот эпизод известен как «вспышка», разрешается самостоятельно и может повториться. Интервал между приступами обострения подагры с устойчивыми кристаллами в суставах является третьей стадией и известен как межкритический период . Когда отложения кристаллов продолжают накапливаться, у пациентов развиваются хронически жесткие и опухшие суставы, что приводит к последней стадии — запущенной подагре , которая включает долгосрочные осложнения неконтролируемой гиперурикемии, характеризующиеся хроническим артритом и тофусами.Узловатая масса кристаллов мочевой кислоты описывается как тофус и обычно откладывается в различных мягких тканях тела при подагре. Эта запущенная стадия подагры встречается редко, поскольку ее можно избежать с помощью интервенционной терапии. ²³

Диагностика

Диагноз подагры прост. Единственный способ точно установить диагноз — продемонстрировать кристаллы мочевой кислоты в синовиальной жидкости или тофусах. ⁷ При исследовании синовиальной жидкости под поляризационным микроскопом обнаруживаются кристаллы с отрицательным двойным лучепреломлением, что подтверждает диагноз подагры.Следует признать, что нормальный уровень мочевой кислоты наблюдается примерно в 50% случаев острых приступов подагры. ⁷

В обзоре

Dalbeth and McQueen обобщены недавние достижения в области простой рентгенографии и расширенной визуализации при подагре, артропатии с кристаллами пирофосфата кальция и основной артропатии с кристаллами фосфата кальция. ²⁴ Они предполагают, что ультразвуковое исследование с высоким разрешением может улучшить неинвазивную диагностику кристалл-индуцированных артропатий и позволить контролировать внутрисуставные тофусы.Они также определили, что компьютерная томография обеспечивает отличное определение тофусов и эрозии костей, а трехмерная компьютерная томография, оценивающая объем тофусов, является многообещающим критерием исхода при подагре. ²⁴ Наконец, они заявляют, что магнитно-резонансная томография также является надежным методом оценки размера тофуса при подагре и играет важную роль в выявлении осложнений заболевания в клинической практике.